Как в центрах амбулаторной онкологической помощи выявляют рак на ранних стадиях, в чем поддерживают врачей «роботы» и искусственный интеллект и зачем онкоцентру новый корпус — об этом и многом другом «ЮП» спросила у главного врача Челябинского онкоцентра, главного внештатного онколога минздрава региона, доктора медицинских наук Дмитрия Ростовцева.
Лучше раньше
— Дмитрий Михайлович, в онкоцентре серьезно изменилась хирургическая служба, открылись новые отделения, по региону заработали ЦАОПы… Означает ли это, что подходы к диагностике и лечению рака меняются?
— Да, изменения в службе существенные. Но как раз подходы к оказанию медицинской помощи остались прежними, поскольку они регламентированы клиническими рекомендациями. Действительно, изменилось амбулаторное звено, с открытием ЦАОПов стала другой маршрутизация пациентов, и ранняя диагностика онкологических заболеваний сосредоточена сейчас именно там. В центрах для этого есть все необходимое: оборудование, включая КТ, МРТ, эндоскопическое, аппараты УЗИ, есть возможность проведения биопсии, маммографии. Прием ведут профильные специалисты-онкологи. Считаю, что открытие ЦАОПов позволило улучшить диагностику.
Самое главное, что увеличилась выявляемость злокачественных процессов на ранних стадиях. Сегодня это уже 60%. Это важный показатель, от него зависит очень многое. Старт лечения на ранних стадиях — это возможность справиться с заболеванием, увести пациента в длительную ремиссию.
— Сколько ЦАОПов уже полноценно работают?
— Все 16, как и было запанировано госпрограммой. Но нужно понимать, что центры открывались поэтапно, и те из них, что заработали раньше, показывают лучшие результаты. Из практики видно, что полноценно ЦАОП начинает функционировать где-то через полгода-год после открытия. За это время врачи привыкают к новой для себя форме работы, настраиваются все рабочие процессы.
— В онкоцентре фиксируется рекордное количество операций. В чем причина: маршрутизация, методики, оборудование?
— Мы говорим о звеньях одной цепи. Чем больше пациентов мы выявляем на амбулаторном этапе, тем больше попадает в онкоцентр для получения специализированной медицинской помощи, в том числе хирургической.
Как правило, лечение и стартует с хирургического, за исключением ряда случаев, когда первой идет химиотерапия. Иногда требуется только радиотерапевтическое лечение.
Нагрузка на онкоцентр растет, и существенно. За два года количество хирургических операций у нас практически удвоилось.
— Можно предположить, что свою роль сыграли и малоинвазивные методики, когда, поясним для читателей, оперируют через небольшие проколы, а не открытые большие раны?
— Да, безусловно. Тренд на развитие малоинвазивной хирургии продолжается. Эти методики позволяют увеличить количество операций. С ними пациенты восстанавливаются быстрее и с наименьшими осложнениями. Другое дело, что не всегда малоинвазивные операции возможны и дают нужный результат. В любом случае хирург выберет тот метод, который посчитает оптимальным в конкретной ситуации. Если нужно делать открытую операцию, будет делать. Если реально обойтись меньшей травмой, конечно, пойдет на малоинвазивную методику.
— Правда ли, что все чаще онкологи выбирают в качестве первого этапа лечения не хирургию, а другие методы?
— Это не совсем так. Вид лечения для каждой клинической ситуации подбирается индивидуально. Решение принимается на консилиуме с участием онкохирургов, специалистов по химиотерапии, лучевой терапии. И это минимальный состав консилиума, в некоторых случаях привлекаются и другие врачи. Например, при опухолях костной ткани — травматолог, при новообразованиях центральной нервной системы — нейрохирург и так далее. Но да, есть ситуации, и их немало, в которых лучше начинать с химиотерапии.
Помогают роботы
— На форуме «Будущее города» вы говорили о роботизации в медицине. Насколько это актуально для онкослужбы? Экзоскоп — это одна из таких роботизированных систем?
— Сегодня качественная медицинская помощь невозможна без высокотехнологичного оборудования. Хирург сам по себе, каким бы замечательным он ни был, без современной аппаратуры не сможет оказывать помощь на необходимом уровне. Мы все очень зависим от оборудования.
Роботизированные системы есть и развиваются, но их вклад в общий результат пока невелик. Гораздо сильнее нашу работу изменило появление оборудования для качественной диагностики, конкретнее — технологий, позволяющих визуализировать опухолевый процесс.
Главная задача на начальном этапе — получить полное представление о том, где находится опухоль, каковы ее размеры, распространилась ли она за пределы органа, являющегося изначальной точкой роста, есть ли метастазы. И все необходимые инструменты у нас для этого есть. Это эндоскопические системы визуализации, современные микроскопы, оборудование для флуоресцентной диагностики (методика, при применении которой мы вводим препарат, который накапливается в опухоли, что позволяет во время операции определить границы патологической ткани или определить с ее помощью сигнальный лимфоузел — первый на пути распространения опухолевых клеток), и так далее.
Теперь об экзоскопе. В чем его отличие от привычных для оперирующих врачей эндоскопов? Дело в том, что разработчикам экзоскопа удалось увеличить фокусное расстояние между оптическим прибором и операционным полем. Для эндоскопической техники это расстояние должно быть небольшим: камеру приближают непосредственно к месту, в котором работает хирург. А экзоскоп стоит далеко, за спиной хирурга, и тем не менее позволяет получить качественное изображение в хорошем разрешении.
— А скоро ли, на ваш взгляд, наступит время, когда оперировать будет не врач, а роботизированная система?
— Возможно, когда-нибудь так и будет, но это точно вопрос не ближайшего будущего. Роботизированная система — это все-таки инструмент, а оперирует хирург. Другое дело, что система неплохо помогает врачу, она иногда позволяет ему даже не находиться в момент операции рядом с пациентом. Есть случаи, когда хирург с помощью роботизированной системы оперировал, находясь в другом городе.
— Такое было в нашей стране?
— Нет, за рубежом. У нас я об этом не слышал, но думаю, что при хорошем интернет-канале это технически возможно. Другое дело, что не всегда нужно. Пока лучше все-таки, если врач будет рядом.
В нашем регионе роботизация, о которой вы говорите, реализована в лучевой терапии. Есть такой аппарат — кибернож, и вот он, по сути, является сплавом промышленного робота и линейного ускорителя. Врач готовит план облучения, физики подводят дозу, а роботизированный комплекс точечно облучает определенную зону, учитывая даже экскурсию легких в акте дыхания. Так что роботизированные системы в онкослужбу уже пришли.
— Приходят в здравоохранение и системы с искусственным интеллектом. Это также помощники врача или ИИ сможет полностью заменить специалиста, например, в диагностике онкозаболеваний?
— Искусственный интеллект в медицине только еще проходит этап своего становления. Конечно, он не заменяет врача, это только помощник. ИИ работает с большими массивами данных, например, анализирует рентгеновские снимки, компьютерные томограммы, снимки МРТ, подсказывая врачу, на что обратить внимание. Сейчас мы не можем доверять ИИ на сто процентов, например, в диагностике изображений еще много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Но эта система обучаема, и чем дальше она будет обучаться, тем точнее будут данные. Вспомните, как создавался первый шахматный компьютер. Сначала он не мог сравниться по «разуму» с человеком, затем стал играть с шахматистами на равных, а теперь разыгрывает шахматную партию быстрее и эффективнее любого гроссмейстера. Такая же история, наверное, произойдет и с искусственным интеллектом. Но я уверен, что нескоро. В лучшем случае это, наверное, перспектива ближайших 5-10 лет.
— Как вы думаете, ИИ не отменит совсем участия специалиста в процессе?
— А вот и посмотрим! Но думаю, что за этой технологией будущее. По крайней мере, в обработке больших объемов данных.
— Как системы с искусственным интеллектом используются онкологами сейчас?
— В регионе действует система с ИИ, которая оценивает маммограммы. Она установлена в девяти больницах области. Работает она с погрешностями, но это, как я уже говорил, только первые шаги.
Второй проект — совместная разработка компании «Эвалаб» и специалистов Челябинского онкоцентра по выявлению колоректального рака. ИИ подсказывает врачу, на что обратить пристальное внимание во время эндоскопического исследования. Скажу, что продукт, который получился у специалистов, меня впечатлил. Я считаю, что это очень полезная для эндоскопистов система, и надеюсь, что мы сможем внедрить ее в больницах области.
Успеть за диагностикой
— Дмитрий Михайлович, эффективная диагностика «добавила» онкологам пациентов, в том числе с ранними стадиями рака. Успевает ли за диагностикой лечение, часто ли затягиваются сроки оказания помощи?
— Каждый случай индивидуален. Да, есть ситуации, когда сроки действительно бывают затянутыми, но и причин может быть несколько, причем как объективных, так и субъективных. Что-то зависит от медицинского сообщества, что-то от пациента, а где-то могут повлиять обстоятельства. Например, в процессе диагностики онкозаболевания пациент подхватил ОРВИ, допустим, ковид, и пока он не выздоровеет, продолжать обследование и начинать лечение рака нельзя. Наша задача — эти причины разделять и устранять те факторы, которые мы в состоянии устранить. Могу сказать, что временной промежуток от подозрения на рак и постановки диагноза до начала лечения сокращается, хотя дается нам это очень непросто.
— Сказывается дефицит кадров?
— Проблема с кадрами в онкослужбе есть, как и в медицине в целом. Хорошо, что в нашем регионе есть вуз, который готовит специалистов, и Челябинский онкоцентр укомплектован на достойном уровне, но ситуация с кадрами еще далека от идеальной. Вообще, на мой взгляд, не в обиду врачам других специальностей, онкологическая — самая интересная в медицине и особенно для молодежи. Онкология сейчас максимально связана с новыми прорывными технологиями, и это, конечно, привлекает.
— Где лучше лечиться пациенту с онкозаболеванием, ехать ли, если есть возможность, на операцию в Москву?
— Я в этом плане патриот Челябинской области. Мы работаем с мыслью о том, что все самое современное, что есть сегодня в онкологии, должно быть здесь, в регионе. Соответственно, и качество медицинской помощи на Южном Урале должно быть на уровне федеральных центров. Сегодня, после открытия в онкоцентре новых хирургических отделений, могу сказать, что мы оперируем пациента с любой онкопатологией. Конечно, бывают эксклюзивные ситуации, когда мы направляем пациентов в федеральные центры, но это не поток. Я убежден, что онкологи в таких крупных регионах, как наш, должны оперировать сами.
— Какие тонкие места есть в онкослужбе региона, в каких направлениях важно сосредоточить усилия? Как сравнение приведу пример по сердечно-сосудистым заболеваниям: с открытием в области сосудистых центров, когда заработала правильная маршрутизация пациентов, сократилась смертность от инфарктов и инсультов.
— В онкологической службе происходит то же самое. С 2019 года действует программа «Борьба с онкологическими заболеваниями», и сейчас объявлено о ее продлении на следующие пять лет. За пять лет возникли ЦАОПы, поменялась маршрутизация в хирургические, радиотерапевтические стационары, на лекарственную терапию. Переоснастилась практически вся онкослужба, например, в Челябинском онкоцентре заменили большую часть парка тяжелого оборудования. Все это вместе привело к тому, что смертность от онкологических заболеваний снизилась. Увеличивается доля больных с диагнозом на ранних стадиях, становится больше пациентов, состоящих на учете у онколога 5 и более лет, это один из ключевых показателей того, что мы все делаем правильно. Будем продолжать.
Условия для выздоровления
— Уже сейчас рак сравнивают с хроническим заболеванием, с которым можно жить. Можем ли мы надеяться, что страшная болезнь станет излечимой?
— Победа над онкологическими заболеваниями произойдет, к сожалению, очень нескоро. Сегодня мы не говорим о полном выздоровлении от онкологического процесса, мы говорим о возможности продлить человеку жизнь, и в хорошем качестве. Это нам все больше и больше удается. То, что было с нашими пациентами 10-20 лет назад, принципиально отличается от того, что есть сегодня. Да, рак превращается в хроническое заболевание, которое, подчеркну, в ряде случаев удается держать под контролем.
— Какой вид рака выходит на первый план по распространенности в регионе?
— По локализации опухолевого процесса колебания есть, но в пределах 10-15 лет они не принципиальны. И сделать выводы, что у нас в Челябинской области эндемичная зона по какому-либо виду рака, нельзя. По смертности по-прежнему лидирует рак легкого, по заболеваемости — рак молочной железы у женщин и рак предстательной железы у мужчин.
— Дмитрий Михайлович, у вас есть задумка по новому корпусу онкоцентра в Челябинске. Что это за проект?
— Пока эта только идея, которую хотелось бы воплотить. Сегодня в Челябинской области реализуется несколько крупных медицинских строек. Прежде всего это хирургический корпус детской областной больницы, а также больницы в Магнитогорске и Златоусте. Важно, что правительство области, губернатор поддерживают все эти проекты.
Строительство корпуса онкоцентра — это то, что мы хотели бы видеть в перспективе. Конечно, мы понимаем, что это масштабный проект, большие финансовые вложения. Но также для нас очевидно и то, что действующий хирургический корпус работает на пределе своего ресурса. Здание строилось еще в конце прошлого века по нормативам, которые предусматривали палаты по шесть человек. Сегодня так быть не должно. Пациенты должны лечиться в комфортных условиях. Это влияет на выздоровление. В новом корпусе планируется разместить также современные операционные.
— Где корпус планируется расположить?
— На территории онкоцентра перед основным корпусом, с теплыми переходами между ними. Окончательного решения о строительстве, повторюсь, нет. Но в ближайшее время мы должны войти в проектирование здания. Только после этого можно будет обсуждать проект более предметно.
